Fotografia d'en Paco Candel i logotip de la Fundació
Inici La Fundació Activitat Francisco Candel Paco Candel: Catalunya, un sol poble
Activitat

» Editorials
» Notícies
» Fulls candelians
» Observatori social


» Castellano


María Luisa Marín Puig - Març de 2011
Descarrega'l en format PDF

Alcoholisme: malaltia?



Des de l'any 1950 la OMS (Organització Mundial de la Salut), en la primera reunió del Subcomitè d'Alcoholisme del Comitè d'Experts en Higiene Mental (Ginebra, 11-16 des. 1950) ressalta la importància de l'alcoholisme com a malaltia i com a problema social. Segons els seus membres, l'alcoholisme és una malaltia al tractament de la qual podrien contribuir extensament els serveis de salut pública. Més endavant, en l'informe de l'any 2006 "Alcohol a Europa. Una perspectiva de Salut Pública: informe per a la Comissió Europea" es confirma l'envergadura del problema amb dades de les quals destaquem una: a Europa hi ha vint-i-tres milions de persones amb dependència de l'alcohol. Fa escassament un mes el Dr. David Nutt del Regne Unit publicà un estudi en què queda patent que la droga que causa més perjudici social és l'alcohol.

Tot i així, la societat es resisteix a acceptar-lo com a tal. Els malalts són tractats com a viciosos; ells mateixos empren el terme "vici" per a definir la seva ànsia i falta de control amb la beguda. Els professionals de la salut no són una excepció, tot i que cal reconèixer que s'albira una tendència cap a l'assumpció de la realitat amb què ensopeguem dia a dia. Hi ha i hi ha hagut esforços per part del Departament de Salut de la Generalitat per a donar formació adequada als metges de primària per a que prenguin consciència del problema, puguin detectar-lo i derivar a centres especialitzats on començar el tractament específic. Probablement se n'augmentaria l'eficàcia, en aquest sentit, si els estudiants de Medicina rebessin ja des de l'inici de la carrera els coneixements necessaris per a diagnosticar una malaltia tan freqüent i greu com és l'alcoholisme.

Per què aquesta resistència?

El desenvolupament d'una dependència és determinat per factors individuals (genètica, raça, edat, sexe...), per les característiques de les substàncies (efecte sobre el sistema nerviós central, vies d'entrada a l'organisme, quantitats, accessibilitat...) i per l'entorn social (valors, cultura, actituds, publicitat, legislació...). En un medi de cultura vitivinícola com el nostre, es potència el consum d'alcohol com a substància socialitzadora: és rar concebre celebracions exemptes d'alcohol. Malgrat la tendència al laïcisme, no es pot evitar el sentit sacre que l'hi confereix la religió imperant. Tots, en major o menor mesura, acceptem l'alcohol al nostre entorn i molts mantenen la denominada "mentalitat d'usuari" al consumir-lo, fet que condiciona l'abordament del problema; essent, així mateix, un factor del fracàs en el tractament i prevenció de les drogodependències, en afectar dos dels col·lectius clau, com són els metges i els ensenyants (Dr. F. Freixas, 1989). D'aquí la gran resistència a reconèixer l'alcohol com una de les drogues de major morbiditat i mortalitat.

Aquesta actitud de negació i/o resistència, la manca de percepció de risc en relació al consum d'alcohol, la seva accessibilitat i baix preu, així com la publicitat directa i indirecta, té conseqüències que es reflecteixen en les enquestes de salut. La darrera Enquesta Nacional sobre Alcohol i Drogues al nostre país ressalta que hi ha un increment del consum d'alcohol i de bevedors de risc en la població d'entre els 15 i els 64 anys, amb un augment de borratxeres en totes les edats i de l'anomenat consum "botellón".

El desenvolupament de la dependència es produeix de forma insidiosa però inexorable en un alt percentatge de la població (8,46% segons l'estudi NESARC, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions). Aproximadament un 10% dels bevedors d'alcohol desenvolupen una addicció a l'alcohol, i d'aquests el 4% ho farà als cinc anys de començar a consumir-lo. Malgrat que es té en consideració la quantitat de beguda de risc de la població general com a índex per a calcular el número d'alcohòlics possibles en un moment donat, no és la quantitat d'alcohol sinó la relació que s'estableix amb aquesta substància el que determina el diagnòstic: l'augment de la tolerància (necessitar major quantitat d'alcohol o l'augment de la freqüència per a obtenir el mateix efecte que a l'inici del consum); la presència de síndrome d'abstinència; el consumir més del que un pretenia; l'intent infructuós d'abandonar la beguda; la major dedicació a la cerca, consum i recuperació dels efectes de l'alcohol; la reducció de les activitats socials, laborals o recreatives i l'abandonament de les responsabilitats com a conseqüència de la beguda; continuar prenent la substància tot i ser conscient de tenir problemes psicològics o físics. Presentar tres o més d'aquestes manifestacions durant dotze mesos és el criteri utilitzat per a diagnosticar la dependència de substàncies en el Manual de diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals (DSM-IV-TR), i similars en la Classificació Internacional de les malalties, trastorns mentals i del comportament (CIE 10).

La dependència de substàncies és una malaltia del sistema nerviós central (SNC) deguda a una disfunció neurobiològica de determinats sistemes de neurotransmissió, estructures mesoencefàliques, límbiques, corticals i circuits cerebrals implicats en la motivació i la conducta (Kalivas i Volkow, 2005).

La malaltia de l'alcoholisme es desenvolupa per l'acció de l'alcohol sobre el sistema nerviós central en el qual es produeixen canvis de neuroadaptació neuronal, de tal manera que el malalt perd la capacitat de control sobre la beguda i acaba per necessitar aquesta substància per a portar a terme les més mínimes activitats quotidianes i per a evitar la síndrome d'abstinència, quan disminueix o desapareix la concentració d'alcohol a la sang. És una malaltia bio-psico-social crònica i discapacitant que pot afectar a nivell orgànic el fetge (hepatitis, cirrosi, càncer), pàncrees (pancreatitis, diabetis mellitus secundària), cor (miocardiopatia dilatada, HTA), sang (anèmia megaloblàstica, macrocitosi, disminució de la funció dels glòbuls blancs, la qual cosa afavoreix les infeccions), sistema nerviós central (síndrome de Wernicke-Korsakoff, demència...), sistema nerviós perifèric (polineuropatia amb rampes, formiguejos, pèrdua de sensibilitat...), ossos (osteoporosi, fractures). A nivell psicològic el pacient alcohòlic acostuma presentar símptomes cognitius, emocionals, motivacionals i conductuals, amb trastorns de la memòria, trastorns de percepció i de presa de decisions, trastorns afectius amb síndrome depressiva que pot abocar al suïcidi (risc de 60 a 120 vegades més que en la població en general), trastorns d'ansietat, trastorns de la son, trastorns psicòtics com el delírium trèmens, al·lucinacions, zelotípia, conductes de desinhibició, agressivitat. A nivell social es van perdent les relacions socials de família, amics, de tal manera que el cercle social es redueix a persones amb el mateix problema; poden aparèixer conductes violentes, d'aquí la seva relació amb la violència domèstica, homicidis, atracaments i delictes d'abús sexual. A nivell laboral hi ha una clara disminució de la productivitat, absentisme, canvis freqüents de feina per abandó o acomiadament. La presència de problemes legals diversos és un fet inqüestionable. Per suposat els accidents de trànsit són de major incidència tant en la situació de consum com en la de síndrome d'abstinència, amb la dificultat que aquesta comporta en la seva detecció al donar alcoholèmies negatives. Així mateix, la probabilitat de tenir fills amb la síndrome d'alcoholisme fetal (SAF) és major en dones alcohòliques en actiu embarassades, tot i que el risc existeix per a qualsevol dona embarassada que consumeixi alcohol.

Si aquesta malaltia no es tracta correctament, els malalts acabaran al cementiri prematurament, per les seves malalties orgàniques o com a conseqüència de suïcidi; al manicomi, temporal o permanentment, pels quadres psicòtics, demència (un terç dels malalts ingressats als hospitals psiquiàtrics són alcohòlics); a la presó com a conseqüència de les conductes delictives i violentes que comporta el consum d'alcohol, i finalment al carrer, patint la marginació més severa.

El major repte per a tractar la dependència consisteix en superar la manca de consciència del propi malalt i en la poca o nul·la formació de l'estament sanitari en matèria de drogues i especialment de l'alcoholisme, degut al que ja s'ha comentat abans. La dificultat per a reconèixer-se malalt es sustenta en l'autoengany, clau de la malaltia addictiva, ben descrit per Prochaska i DiClemente en el seu model transteòric del procés de canvi. La primera etapa o precontemplació és d'absoluta negació del problema. Pot transcórrer més d'un lustre fins a assolir la segona etapa, de contemplació, en la qual el malalt reconeix tenir algun problema tot i que continua emprant la minimització, projecció o racionalització per a veure la relació entre el mateix i el seu consum d'alcohol. També és una etapa duradora. A la tercera etapa, o de preparació, sia pels estralls de la malaltia, sia per la pressió familiar, el malalt comença a plantejar-se el fer alguna cosa. Normalment, en no gaire temps, el malalt decideix fer quelcom ja, però acostuma a intentar- ho per compte propi, fracassant una i altra vegada. Entra en la quarta etapa o fase d'acció, assumint la necessitat d'un tractament. Aquí pot trobar un professional amb coneixements en la diversitat de tractaments adequats o, malauradament, entrar en un via crucis de diagnòstics i tractaments que en el millor dels casos retarden la seva recuperació, o que empitjoren la seva situació i fins i tot creen noves dependències a les substàncies prescrites. Un cop finalitzat el tractament correcte, el pacient inicia la cinquena etapa, de manteniment en remissió completa, amb abstinència total i canvi d'estil de vida. Però, l'exposició a estímuls interns (records addictius) o externs (contacte amb antics companys de consum, festes...) poden desencadenar el desig de consum de forma conscient o inconscient, donant lloc a canvis emocionals negatius, actituds, pensaments i conductes addictives que aboquen a una recaiguda puntual o total.

Al llarg dels anys s'ha plantejat la qüestió de per què alguns pacients es beneficien del tractament i uns altres no responen tan favorablement. Entre nombrosos treballs realitzats per tal d'esbrinar això, destaca el projecte MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity) de 1997, en el qual es va comparar tres intervencions diferents (Alcohòlics Anònims o els "dotze passos"; Teràpia Cognitivo-conductual, i Teràpia motivacional). Es va arribar a la conclusió que eren equiparables en resultats i que l'èxit depenia de les característiques i habilitats del terapeuta per a establir amb el pacient una relació o aliança terapèutica significativa, determinant de la seva adherència al tractament.

Hi ha múltiples modalitats de tractament en l'addicció a l'alcohol, depenent dels objectius, des de la simple reducció dels danys fins a la com plexitat dels tractaments lliures de drogues. Aquests últims són eficaços en assolir la rehabilitació real dels malalts, doncs contemplen la recuperació integral. El tractament s'inicia amb la supressió absoluta d'alcohol. La desintoxicació s'aplica en els casos amb síndrome d'abstinència o en els quals es preveu la seva aparició amb la supressió de la ingesta d'alcohol; es prescriuen fàrmacs tranquil·litzants en pauta decreixent, vitamines del grup B (en especial B1) i aportació electrolítica. La fase següent és la de deshabituació, en què es tracta d'extingir la conducta i els pensaments addictius, adquirir clara consciència de la malaltia, reforçar l'abstinència; es pauten fàrmacs interdictors dissuasius del consum i s'apliquen intervencions psicosocials amb tècniques cognitives-conductuals i motivacionals a través de grups psicoterapèutics en els quals es promouen les relacions interpersonals de recolzament utilitzant-se la imatge especular per a poder reconèixer i modificar els hàbits addictius, així com els mecanismes de negació defensius per a aconseguir una disminució de la resistència al canvi. La pèrdua o reducció d'hàbits addictius deixa pas a la substitució dels mateixos per pensaments i conductes sans; ja en la fase de rehabilitació es potencien activitats de lleure i de temps lliure, de formació i preparació laboral; s'intensifiquen les relacions familiars sanes a través de teràpies de família o parella; s'hi apliquen programes de prevenció de recaigudes. Així s'assoleix un nivell suficient per a la reinserció sòcio-laboral i la reintegració a la societat. Per a mantenir-se prou bé es requereix un vertader canvi d'estil de vida, amb abstinència total de l'alcohol, altres drogues i conductes addictives, així com realitzar un seguiment evolutiu amb el professional de referència i integrar-se en un grup d'autoajuda per a rehabilitats.

Una fantasia acaronada i rumiada per gairebé qualsevol addicte és la de poder beure de forma controlada. Sobel en 1973 preconitzà el beure controlat, però no hi ha evidències que confirmin la seva eficàcia sinó més aviat tot el contrari. L'últim estudi de seguiment dels malalts alcohòlics durant vint anys, realitzat a l'Hospital Clínic pel Dr. A. Gual i el seu equip, indica la fal·làcia d'aquest concepte.

Cada dia és més freqüent veure que dependents de l'alcohol consumeixen altres substàncies com tabac, cocaïna, benzodiacepines (BZD), cànnabis... Pel fet mateix de consumir-les ja es pot considerar abús de substàncies. En moltes ocasions, hi ha també dependència. La relació amb el tabac es dóna en proporcions elevadíssimes, essent les conseqüències del tabac la primera causa de mort dels alcohòlics, per la major vulnerabilitat als seus efectes d'aquest col·lectiu. Pel que fa a la cocaïna, és evident que es consumeixen junts per a contrarestar els efectes negatius de cada un per separat; però la síntesi d'un component, el "cocaetilé", determina una major toxicitat amb més complicacions mortals. El consum de BZD per addictes a l'alcohol és especialment greu per la sinergia entre ambdues substàncies, que facilita el coma; i perquè en molts casos és "iatrogènica" al ser prescrites per facultatius per a tractar els trastorns de la son, o la síndrome d'ansietat que pateixen els pacients alcohòlics. D'aquí que s'insti la formació professional en drogodependències i que els tractaments lliures de drogues siguin els recomanats.

La relació amb malalties mentals (patologia dual) és una realitat relativament freqüent que cal abordar amb rigor. És convenient revisar els diagnòstics des de l'inici i després de períodes de sis a dotze mesos d'abstinència de l'alcohol per a evitar etiquetes i tractaments que, en el millor dels casos, són inútils o, en el pitjor, un llast per a la recuperació dels malalts, com ja hem esmentat abans.

Marginació com a conseqüència de la malaltia de dependència de l'alcohol

Una de les conseqüències de la dependència de l'alcohol sense tractar o tractada incorrectament és la marginació del carrer. En 1979, Vaillant féu un estudi prospectiu de seguiment d'alcohòlics, trobant que un 24% acabava en aquesta situació. Molts estudis, realitzats a diferents països, sobre les malalties que afligeixen els sense sostre, conclouen que un cinquanta per cent o més d'ells pateix dependència de l'alcohol.

És vertaderament indignant que alguns malalts alcohòlics acabin al carrer, en una situació altament dramàtica, injusta i evitable. És el fracàs patent d'una societat que no té clar que l'alcohol no és el vehicle de benestar, alegria ni apropament als demés, sinó que és un tòxic determinant de més de seixanta tipus diferents de malalties; és el motiu del 7,4% de totes les causes de mala salut i de mort prematura a la Unió Europea; és el tercer factor de risc per a la salut després del tabac i la hipertensió; i produeix la pitjor marginació al no donar adequada i suficient resposta a aquests malalts que, quan arriben al carrer, han passat un procés d'anys de pèrdues inexorables com a conseqüència de la seva malaltia discapacitant. Per tal d'entendre aquest procés, els hi mostrem una història personal de l'alcohòlic prototipus sense llar tractat en l'Associació Rauxa, publicada en la revista de la Federació Catalana d'AARR.

"...Agustín, un home d'uns cinquanta anys, encara amb brillantor a la seva mirada, amb un posat digne, polit... trencat. M'explicà en dies successius que ell s'havia iniciat en la beguda des de petit, a casa, amb els seus pares i germans. El normal. De jove, amb la seva colla, sortia a discoteques. Es va anar acostumant a augmentar el consum d'alcohol per a assolir el "puntet" que el desinhibia. Se sentia bé. Començà a sortir amb una noia del barri que li agradava. Va fer el seu Servei Militar de voluntari. Allí no parà de beure. Quan tornà, es casà enamorat. Va tenir dos fills. Exercia la seva feina amb habilitat i diligència.

Però, imperceptiblement, dedicà més i més temps a anar de copes amb els seus amics, que anaren canviant. Perquè els seus de debò el molestaven amb les seves recomanacions de "Agustín, et passes", "Agustín, intenta beure menys", "Agustín, la teva dona t'està esperant".

La seva dona, en múltiples ocasions, li pregava que dediqués més temps a la seva família, que no gastés tant, que no arribés tan "posat" ni tan tard a casa. Agustín li deia que ho intentaria, però a poc a poc acabà irritant-se amb ella. Fins i tot, un dia la va empènyer amb tanta força que li causà una ferida al cuir cabellut que, com que sagnava tant, van haver d'anar a l'hospital més proper. Des d'aleshores, Agustín es mantingué un temps allunyat de l'alcohol. La seva dona i els seus fills van sentir un gran alleujament i esperança de que les coses tornessin a ser el què eren al principi. D'amagatotis, un dia, Agustín tornà a prendre una cervesa sense alcohol amb un dels seus amigots al bar que seguia sovintejant. Sense saber ben bé com, sentí la necessitat d'anar a beure, justificant- ho com un premi al seu esforç, tot dient-se que ell era capaç de controlar. La seva dona va advertir-li que si seguia igual se n'aniria amb els seus fills, perquè ja no podia suportar-ho.

A la feina, el seu cap també va cridar-li l'atenció per les seves absències de tants dilluns, les seves sortides diàries amb mil excuses, la seva falta d'eficiència. Ja no era el mateix, li va dir. Un dia, Agustín es trobà sol. No podia entendre com la seva dona l'havia abandonat. Augmentà el seu mal humor, es sentí traït. Cercà companyia al bar i augmentà el seu ja flagrant consum. Feia temps que als matins sentia una gran inquietud, li tremolaven les mans i necessitava dues o tres copes per posar-se a to. L'acomiadaren de la feina. Tampoc va entendre el perquè. De vegades anava a veure els seus fills a la sortida de l'escola, però de lluny, perquè a aquella hora ja començava a perdre l'equilibri. D'allò hi era conscient.

Passats uns mesos no va poder pagar el lloguer del seu pis. Ningú no el va voler ajudar. Ja no tenia bons amics o ningú no es refiava, d'ell... Encara seguia mantenint una certa prestància. Arribà el desnonament: es trobà al carrer amb una maleta i quatre estris.

Quan el vam conèixer portava al carrer cinc llargs anys, sobrevivint. No podia parar de beure. Demanava als supermercats, pel carrer. Alguna que altra vegada s'emportava "en préstec" alguna ampolla sense que ningú se n'adonés. En el fons creia que alguna dependenta feia la vista grossa... Li havien diagnosticat un càncer de bufeta. També era fumador empedreït des de molt nen. Ara fins i tot recollia burilles i es cargolava cigarretes amb paper de diari molt allisat. De la seva família ja no en sabia res, tampoc feia cap esforç per a aproparse a ells: s'avergonyia de si mateix. Se sentia desesperat, amb poques ganes de continuar vivint aquell infern; de vegades es plantejava el suïcidi.

Agustín acceptà fer tractament. Complí les normes terapèutiques. Passà per les etapes de desintoxicació, deshabituació i rehabilitació a la Comunitat Terapèutica i a pisos de Rauxa. Aprengué a reconèixer els seus canvis emocionals, a contrastar-los, relacionar-los amb la seva addicció i a aplicar les estratègies preventives. Inicià la seva reinserció laboral a "La Terrasseta", restaurant sense alcohol, i a la Cooperativa Rauxa, desenvolupant de nou les seves habilitats laborals. En poc més de dos anys estava preparat per a manejar la seva malaltia de dependència de l'alcohol. Inicià tractament de tabaquisme.

Féu uns cursets de preparació per a gestionar una porteria. Aconseguí feina. Més endavant, recobrà la relació amb els seus fills, els quals s'inclogueren a Teràpies de Família oferint-li recolzament.

Agustín segueix bé. De vegades té moments difícils però els comunica per a avaluar i corregir... per si l'addicció es vol senyorejar. Ho fa al grup d'Alcohòlics Rehabilitats de Rauxa o trucant-me directament.

Agustín, a més a més, és un exemple per als pacients que comencen tractament. És voluntari a Rauxa. De vegades actua a l'Estació de Sants, on inicià el seu periple de rehabilitació, per a explicar-lis-ho bé als "nous" de la Furgoneta.

Tots agraïm a Agustín el seu esforç per a guanyar la llibertat i esperança dia a dia, complint les seves normes terapèutiques bàsiques que el mantenen en sobrietat i permeten un canvi real d'estil de vida".


Espero i desitjo que aquest article contribueixi a millorar l'actitud davant els malalts alcohòlics, així com a reflexionar sobre els possibles canvis per a prevenir i tractar millor aquesta malaltia.

El meu agraïment a la Fundació Paco Candel i a Paco per ser inspirador de bondat.

María Luisa Marín Puig
Presidenta de l'Associació Rauxa
Llicenciada i doctora en medicina
i cirurgia, i màster en drogodependència
per la Universitat de Barcelona

Enviar a Delicious Enviar a Digg Enviar a La Tafanera Enviar a Menéame Enviar a Facebook Enviar a Twitter

Fundació Privada Paco Candel - info@fundaciocandel.org - Sobre el web